FDA药品监管倒退的担忧

摘要：中国国家食品药品监督管理总局正深入推进和落实史上最深刻的变革。

文 | 谢雨礼

生物医药是政府高度管控的行业之一，其政策的变更将影响巨大。特朗普宣誓就职后几小时，发布的第一项行政命令，废除奥巴马政府力推的医疗政策ACA（affordable care act）。 FDA作为食品药品监管机构，站在美国医药和公众卫生政策的核心位置。所以，当特朗普2017年3月10日宣布挑选Scott Gottlieb作为下一任FDA局长时，美国各大媒体进行了全方位解读。新英格兰医学杂志（NEJM）最近也配发了两篇评论文章，表达了对美国药品监管政策走向的担忧和期待。4月5日，共和党控制的美国参议院举行了听证会，月底极有可能通过Scott Gottlieb的任命。

FDA（美国食品药品监督管理局）

与此同时，地球的另一边，中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）在局长毕井泉的强势领导下，正深入推进和落实自2015年开始的、号称史上最深刻的变革。特别是最近征求全球同步临床和上市的意见稿，以及阿斯利康非小细胞肺癌药物奥希替尼（Tagrisso）以创纪录的速度在中国上市，引爆行业极大关注。

国家食品药品监督管理总局：毕井泉——四个“最严”保舌尖上的安全

中国的改革，更多的是与国际接轨，学习欧美的经验。然而，如果我们要接轨和学习的对象，正在发生改变，我们没有理由忽视，特别是当中国生物医药处在摩拳擦掌有志走向世界的时候。

特朗普的医疗理念 

要解读下一任FDA局长对行业的影响，首先得梳理局长老板的想法。特朗普戏称推特治国，看起来非常透明，但事实上，与不说话的黑箱操作差不多，外面人也是雾里看花。因为，他今天推特上说的话，明天就忘了，或者说点相反的。就医疗政策而言，一方面，特朗普作为商人，秉承共和党的“小政府、自由市场”的理念，提倡“去调控”。在今年一月份会见药企高管时，特朗普说FDA现有9000页规定和指南，100页就够了。上任后，话锋一转，他又说，药品天文数字的价格，等同于谋杀。抛出一些让医药大佬们睡不着觉的观点：美国应该从加拿大和墨西哥购买便宜药品；政府医保Medicare应该与药企谈折扣等等。

美国是三权分立，总统要改变政策也没有那么容易，但总统的行政命令可以影响执行时的细节和力度。那么，具体落实执行政策的人选也就变得至关重要。这就是为什么医药行业和美国媒体对特朗普新挑选的FDA局长Scott　Gottlieb如此关切。

Scott Gottlieb是谁？ 

除了“贝克汉姆式”的形象和44岁的年龄，从他的履历来看，Scott Gottlieb堪称完美的FDA局长候选人：卫斯理大学毕业；纽约西奈山医学院MD，医生出身；自己是淋巴癌幸存者；早在2003-2005年即担任过FDA的副局长；行业研究专家，担任著名的智囊机构美国企业公共政策研究所（AEI）高级fellow，知名的专栏作家等。

相对于特朗普考虑的其他人选，Scott Gottlieb确实是各界比较能接受的选择。其他候选人比如高盛前总裁Jim O’Neill 和特朗普的顾问Peter Thiel等，没有任何医学或科学背景，对药品监管一无所知。Jim O’Neill甚至公开宣称药物不应该管疗效，只要安全就可以上市。不过有批评者认为，这是特朗普玩的一个花招，这些人只是个托。就像商家打折一样，先叫个高价，然后打个折卖给你，让你觉得赚了。

Scott Gottlieb的支持者主要是看中他的经验和能力。民主党的Kavita Patel，医疗政策专家，在小布什执政时与Scott合作过，认为他能听从两边的意见，比较开明和实际；还有人认为他作为癌症患者，能够深刻理解病人的需求。今天的听证会上，他也再次宣称将刻守客观公正的立场，维持FDA的对药品有效性和安全性的黄金标准。而批评者对Scott Gottlieb担任FDA局长最大的担忧就是他与制药界千丝万缕的联系。

虽然现任FDA局长Robert Califf与工业界的联系也被人诟病，但那只是他作为心脏领域的专家，为药企开展过临床试验而已。不同的是，Scott Gottlieb长期担任制药公司和生物医药企业的顾问和董事会成员；2013-2015年他从制药界收到的咨询和演讲费高达41.3万美元；他是生物医药风投公司New Enterprise Associates的合伙人；以及担任投行T.R。 Winston & Co的执行董事，主要投资领域包括生物医药；他还是GSK产品投资委员会的成员之一。作为知名的专栏作家，他还经常代表工业界批评FDA过于严厉的监管措施，包括管制毒品的REMS政策。有人认为 Scott Gottlieb将成为美国FDA历史上与工业界联系最紧密的局长。美国公众卫生研究团体的负责人Michael Carome说，“他深陷药企的关系网之中，如果当选，将加速近年来的趋势，FDA基于工业界的利益而不是病人的利益作出决定”。

美国FDA可能的变化 

Scott Gottlieb上任后，美国FDA肯定会发生倾向于监管放松的一些变化。就在昨天， FDA批准了全球第一个颇具争议的氘代药物，似乎在以实际行动迎接他们的新局长。但也不会像一些悲观的人预测的那样，他将亲手毁掉这个机构以及美国药品的信誉。毕竟，即使制药界内部也不希望FDA发生戏剧性的变化。药品监管实际上是一个衡量获益和风险的过程。这个过程本来应该是基于科学证据的。但近年来，非科学因素影响越来越大，比如政治、支付能力和病人的意见等。特朗普的理念就是要用自由市场替代科学。Scott Gottlieb是做风险投资的，潜意识里也许愿意冒更大的风险，站在工业界的立场以及在总统老板的压力下，可能会成为放松监管措施的忠实执行者。

FDA变化的影响

虽然程度和范围还难以判断，但美国放松管制的趋势已十分明显，特朗普和Scott Gottlieb任上将会加速这一趋势。过松和过严都不是科学管制，如何把握这个度极为复杂。因为，监管政策的影响极为复杂：短期和长期的影响不一致；要兼顾风险和获益；病人、社会和制药界的利益相互交叉排斥等。

FDA“去监管”的趋势短期里对制药企业绝对是利好消息，特别是对于那些管线吃紧的大企业。降低标准，加快审评将会带来更多的新药上市。以前那些可批可不批的新药，天平可能就向批准那端倾斜了。以阿尔茨海默病为例，这一长期没有突破的领域，可能迎来新药上市。对于当前生物医药行业的创新，“去监管”短期里也有积极推动作用，比如精准医疗、免疫疗法、创新性更强的细胞疗法，以及基因疗法和肠道菌活体药物等等。

然而，放松这个度一旦把握得不好，从长远来看，对于制药界和创新未必是好事。如果不相信这一点，你可以看看中国的过去，一年可以批成千上万个新药，后果是劣币驱逐良币。当什么都可以上市的时候，竞争力就靠营销和广告了。以科学和技术支撑的小公司是这个行业最具创新力的，将根本没有立足之地。即使是大公司，也面临一块蛋糕太多人分的问题。无论是发达的美国，还是发展中的中国，都觉得医疗难堪重负，降低药价和药品开销是政府的主要基调。但是当支付的盘子就那么大的情况下，放进来大批疗效一般，甚至是不确切的创新产品，后果大家自己想。

至于特朗普认为自由市场有纠错功能、可以取代科学的观点，放在人命关天的生物医药行业，就变得十分可笑。美国自己历史上也经历过抗癌神药维生素B17这样的骗局。今天，其他监管不严的市场上，仍然在热卖各种诺奖级的、号称包治百病的产品。药品是特殊商品，普通老百姓并不能作出专业的判断。如果没有严格的监管，不良商家就会抓住“人命关天，宁愿信其有”的人性弱点，江湖骗子和伪劣产品横生。

还有Scott Gottlieb提出的，给医生更大的自由发挥，也值得商榷。药学和医学虽然相互关联，却是两个完全不同的领域。医生不可能对药品的人体生物、原料药和制剂、质量体系、生物标记物、各种临床前和临床数据，这么一个复杂体系有准确的了解。一定程度上讲，医生使用药物依赖于监管机构的判断。

对于病人来讲，放松监管的影响也是两面性的。一方面，病人将有更多的选择。特别是那些无药可治的罕见病，病人和家属肯定是欢迎新药上市的，这也是颇具争议的DMD 药物Sarepta能够上市的原因。然而，放松监管带来的风险不容忽视，特别是创新性医疗产品。 以细胞治疗为例，干细胞治疗在日本让老年黄斑病变的老人重见光明，在美国却让两名妇女直接变瞎。肿瘤免疫疗法CART可以让白血病女孩埃米莉重生，也可以让其他人死于脑水肿。

创新意味着不确定性，这些前沿技术带来希望的同时，也带来不可预测的风险。有些风险可能是前所未见的。还是以细胞治疗为例：针对传统药物，我们说“The dose makes the poison”，只要控制剂量，风险相对可控。而细胞是活体药物，理论上只要有一个细胞存在，短时间就能自我复制成千上万，CART常见的细胞因子风暴就是这样来的，十分可怕。以CRISPR-Cas9为代表的基因编辑，也正加速向临床挺进。基因编辑脱靶效应可能造成永久变异，其副作用也许只在数十年后，甚至后代中才能显现。这些都是以前没有碰到过的。所以，一个不相信科学的药品监管机构，将会十分危险。Frances Kelsey 因为拒绝致畸药物沙利多胺上市成为美国英雄。Scott Gottlieb成为英雄的可能性很小，但如果他不听从科学，而是听老板特朗普的，可能会有机会成为千古罪人。

结语

中美药品监管监管机构都在进行改革，方向却绝然相反。中国是全面提高标准，管制趋严，主要目的是规范市场，淘汰低水平重复。而美国却在考虑适度放松监管，刺激医药市场的发展。无论松和紧，还是那句话：科学的是最好的。美国要考虑“松”带来的风险和市场混乱的后果；中国要考虑矫枉过正而扼杀企业的创新能力和生存能力。药品监管机构的唯一使命是保证药品可及、安全和有效。至于如何做到这一点，本身就是一门科学。保持科学，客观和公正的态度最为重要，而不要刻意去迎合药企、政府和病人的意见。

本文著作权归财新网及其作者谢雨礼所有，如有侵权，请联系新浪新闻客户端。

微博热议——

@懒惰的潜水艇（微博网友）：

降药价这么复杂的问题，不可能通过简单的约谈解决。川普的约谈药厂，最可怕的地方在于透露出以减税和简化FDA流程来促进所谓降低药价。FDA的繁琐流程，建立于一次次公共卫生事件基础上，以尽可能完备的考量，来保证药品的安全和优效（不是有效）。放松监管机制，简化流程，无非以牺牲公共安全、健康和民众金钱为代价，换取所谓的民众支持和资本家的实际利益。提出这种方案的人，不是蠢，而是纯粹的坏，坏得无可救药。PS：果然媒体提出反应停事件作为反击，我的看法，如果川伟人的政策顺利推行，未来必有比反应停更可怕的案例供学习反思。

@于小洋是少年啦（自媒体）：

作为市场设计和管制分析的研究工作者，对川普拟用放松FDA对新药上市的管制换取药品降价当然是关注的，虽然不是主营业务。关注是因为，和主营和相近的业务领域，如能源和交通市场相比，医药市场要复杂的多得多，因此也尤为有趣。

@黄晓伟（微博网友）：

中国在食品安全管理上延续了美国食品药品监管局（FDA）的路子，而在风险评估上借鉴了EFSA（欧洲食品安全局，尽管是独立机构），中国食品安全分析中心（CFSA）是设立在中国国家疾控中心之下的食品安全研究机构。风险管理、风险评估和风险交流被誉为食品安全管理“金三角”，EFSA和CFSA负责评估和交流。

@电商在线：

特朗普要精简美国食品药品监督局的审批流程！美国食品药品监督局（FDA）被视为全球保护食品和药物安全的主要监管机构，特朗普提名的FDA负责人均表示支持精简审批流程，美国的药物和食品还安全吗？

@科学文明健康（微博网友）：

药品是一种特殊商品，商品成千上万为啥仅仅专门设立FDA监管药品呢？因为人体主观意识等原因，会把忽悠巫术和荒唐的传统医药感觉有疗效，不仅花钱和耽误治病宝贵时间而且造成对患者另外伤害，所以，必须经过严格试验数据确认药品安全性和疗效。

@常识与逻辑-CL（微博网友）：

药品监管能不能只管安全而不管药效？FDA的候选人似乎倾向于这种做法。 这对制药业，病人和医生似乎都有吸引力：可以大大加快药品上市速度。 如果真是这样的话，判断药品有效性这个艰巨的任务就落到医生和病人身上了。

药品的安全和有效与我们每个人都息息相关，你对于药品监管有什么建设性的建议么？